· راههایتحریک تنفسی نوزاد
خشک کردن نوزاد، ساکشن دهان، حلق وبینی، ضربه زدن به کف پا، مالیدن سریع و محکم پشت نوزاد، مالش آرام تنه و اندامهاو سر نوزاد، کلامپ بند ناف، سرما، سر و صدا، درد، اسیدوز و احتباس گاز CO2.
نوزاد ممکن است به طور نرمال تا 30ثانیه تنفس پیدا کرده و تعداد آن طی چند دقیقه به40 تا60 در دقیقه برسد و برعکسممکن است نوزاد حتی به تحریکات مذکور پاسخ نداده و در وضعیت آپنه باقی بماند.
علل شایع آپنه پس از تولد:
آسفیکسی داخل رحمی، نوزاد نارس، اعتیاددارویی مادر، بیماریهای عضلانی و عصبی مادرزادی و اختلالات مادرزادی نوزاد.
از علل آسفیکسی داخل رحمی:
منیزیم سولفات، داروهای خوابآور، الکلاتانل، مخدر، لیتیوم، داروهای بتا آدرنرژیک، اختلالات خونرسانی به نوزاد و...
· آپنهنوزاد
آپنه اولیه:
با وجود خفگی نوزاد هیپوکسی رخ داده، نوزاد تنفس سریع پیدا میکندو به دنبال آن برادیکاردی، هیپوتونی عضلانی و آپنه رخ میدهد، این آپنه به نامآپنهی اولیه میباشد.
آپنه ثانویه:
در صورت ادامهی آپنهی اولیه، نوزاد دچار تنفس منقطع و عمیق (Gasping)، برادیکاردی شدید، هیپوتانسیون و شلی شدیدشده آپنه مینماید. این آپنه به نام آپنهی ثانویه میباشد (نمودار 3).
تظاهر آپنهی اولیه و ثانویه:
HR<100/min وآپنه
افتراق آپنهی اولیه از ثانویه:
اگر پس ازتولد تنفس خود به خودی نوزادپس ازتحریک شروع گردد آپنه اولیه بوده در غیر این صورت آپنه ثانویه است.
درمان آپنه:
1- آپنهی اولیه: تحریک نوزاد ودادن اکسیژن
2- آپنهی ثانویه: احیاینوزاد
· آسفیکسی
در خفگی، نوزاد دچارهیپوکسی، اسیدوز وکاهش برونده قلبی و جریان خون ریوی شده و با وجود این شرایط، عروق ریوی منقبض شدهو فشار شریان ریوی افزایش و در نتیجه مجرای شریانی (مجرای بین شریان ریوی و آئورت)و سوراخ اوال (بین دهلیز راست و چپ) بازمانده شانت راست به چپ برقرار و ادامهپیدا میکند و نتیجهی این شانت عدم پاسخ نوزاد به اکسیژن خواهد بود.
درمان:
شامل دادن اکسیژن 100 درصد و درماناسیدوز میباشد. با این دو اقدام انقباض شریان ریوی کاهش و در نتیجه جریان خونریوی افزایش یافته و اکسیژناسیون و PaO2 نوزاد اصلاح میگردد. در نوزاد ترم وقتی PaO2 به 60-100mmHg و در نوزاد پره ترم به 300-500mmHg برسد مجرای شریانیبسته شده و شانت راست به چپ کاهش مییابد.
در طی زایمان طبیعی با عبور نوزاد ازکانال واژینال قفسهی سینه نوزاد فشرده شده و دو سوم مایع موجود در کیسهها وراههای هوایی خالی شده لذا پس از تولد مقدار مایع موجود در دستگاه تنفس کاهش یافتهو آلوئلها به راحتی اتساع پیدا کرده و تهویه و متعاقب آن اکسیژناسیون بهتر شده و PaO2 افزایش مییابد.
با افزایش PaO2 مجرای شریانی منقبض و بسته می شود. یک سوممایع باقیمانده در دستگاه تنفس نوزاد به صورت خودبخودی جذب میشود. در صورتیکهنوزاد از طریق سزارین متولد شود فشار کانال زایمان روی قفسهیسینه حذف شده ودستگاه تنفس نوزاد در مقایسه با نوزاد متولد شده از طریق NVD دارای مایع بیشتری خواهد بود و آلوئلها درطی دم به خوبی بازنشده و PaO2 پائینتری خواهد داشت و در نتیجه انقباض مجرای شریانی مختل شده وشانت راست به چپ از طریق مجرای مذکور تا مدتی ادامه و پاسخ به احیاء مشکلترخواهد شد.
در نوزادان پره ترم، کم وزن و یا تولدسریع از طریق واژن نیز مقدار مایع راههای هوایی و آلوئلها بیشتر بوده و تنفس نوزادرا با مشکل مواجه خواهد کرد.
· اندیکاسیونهایتهویه با فشار مثبت (PPV) و با 100%=FiO2
1- آپنه ( درصورت عدم پاسخ بهتحریکات)
2- وجود تنفسهای منقطع و بینظم(Gasping)
3- برادیکاردی با HR<100/min
4- سیانوز مرکزی حتی با HR>100/min با وجود دادناکسیژن با جریان آزاد
5- نوزادان نارس و به شدت بیحال (Low APGAR Score)
· شرایطلازم جهت تهویه نوزاد
1- حجم هوای دمی را 20-30ml انتخاب نمائید (20-30ml=VT یا حجم جاری)
توجه:
دادن حجم بالاتر باعث ورود هوا به معده و اتساع آن شده و درنتیجه دیافراگم به طرف قفسهی سینه شیفت پیدا کرده و حجم ریهها کاهش یافته و باعثاختلال در تهویهی نوزاد میگردد.
2- نوزاد را با سرعت40 تا60 در دقیقه تهویه نمائید (40-60min=Rate)
3- ابتدا نوزاد را با فشار30-40cmH2O و سپس با فشار15-20cmH2O ونتیله نمائید.
توجه:
الف- انتخاب فشاربالاتر در شروع تهویه جهت اتساع آلوئلهای کلا به (بسته) میباشد.
ب- تهویه با فشارهای بالاتر باعث ورود هوا به معده خواهد شد.
4- ابتدا نوزاد را به مدت 15تا 30 ثانیه ونتیله نموده مجدداً تنفس نوزاد را ارزیابینمائید چرا که اکثراً پس از 30 ثانیه تهویه تنفس خود به خودی نوزاد برمیگردد.
توجه:
اگر مدت زمان تهویه با فشار مثبت (PPV) بیش از 2 دقیقه طول بکشد احتمال اتساع معدهوجود دارد.
5- در تهویه با فشارمثبت (PPV) حتماً از Air way استفاده نمائید.
توجه:
الف- عدم استفاده از Air way باعث تهویهی ناکافی ریهها، اتساع معده و درصورت انسداد راه هوایی درمسیر بینی باعث عدم تهویهی نوزاد خواهد شد.
ب- بهترین نشانهی تهویهی کافی نوزاد اتساع وحرکات قفسهیسینه میباشد.
6- تهویهی نوزاد را وقتی خاتمهدهید که دارای تنفس خوب و HR>100/min باشد.
· لولهگذاریداخل تراشه در نوزاد
اندیکاسیونهای لولهگذاری داخل تراشه
1- نوزاد نارس
2- نیازبه ساکشن راه هوایی
3- نیاز به PPV درازمدت
4- اتساع ناکافی ریهها
5- برادیکاردی مقاوم نوزاد (HR<100 min)
· اندازهلوله تراشه انتخابی
اندازهی لوله تراشه براساس قطر لولهبر حسب میلیمتر انتخاب میشود به طور معمول از نمودار 4 استفاده نمائید:
|
>3 |
2-3 |
1-2 |
<1 |
وزن نوزاد (kg) |
|
4 یا 3.
5 |
3.
5 |
3 |
2.5 |
فاصله نوک لوله تراشه از گوشه لب نوزاد (cm) |
نمودار 4
· میزانورود لوله تراشه به راه هوایی (فاصله نوک لوله تاگوشه لب نوزاد)
در نوزادان لوله تراشه را به طور معمولتا 1تا 2سانتیمتر پائینتر ازطنابهای صوتی به داخل نای هدایت و سپس با چسبفیکس نمائید. برخی از لولههای تراشه دارای یک خط سیاه رنگ در نزدیکی انتهای خودمیباشند. وقتی که این خط در کنار و در محاذات طنابهای صوتی قرار گرفت نشانهی موقعیتمناسب لوله بوده، آن را در گوشهی لب نوزاد فیکس نمائید در غیر این صورت میتوانیدجهت تعیین فاصلهی مذکور از نمودار 5 استفاده نمائید.
|
4 |
3 |
2 |
1 |
وزن نوزاد (kg) |
|
10 |
9 |
8 |
7 |
فاصله نوک لوله تراشه از گوشه لب نوزاد (cm) |
نمودار 5
ماساژ خارجی قلب نوزاد
هیپوکسی در نوزاد باعث برادیکاردی می شود که با دادن اکسیژن و تهویه مناسب در اکثرموارد ضربان قلب افزایش پیدا می کند.
15 تا ثانیه پس از تهویه ی مناسب نوزاد،ضربان قلب را شمارش و با توجه به نمودار 6 اقدام نمائید.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
تهویه نوزاد |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60-100/min |
|
|
|
|
>100/min |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
عدم افزایش HR |
HR در حال افزایش |
|
|
آپنه |
وجود تنفس خود به خودی |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
تهویه + مساژ قلبی |
ادامه دادن تهویه کمکی |
|
|
ادامه دادن تهویه کمکی |
قطع تهویه کمکی |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
نمودار 6
· درصورتوجود (HR<100/min) همراه با تنفسناکافی یا آپنه، نوزاد را با ماساژ قلبی و تهویه ی کمکی با فشار مثبت و درصورتنیاز با تزریق دارو اداره نمائید.